Menisküs Yırtıkları

Menisküsler insanda evriminin en üst düzeyine ulaşmışlardır. Görevleri eklem fonksiyonlarının sorunsuz devamı için vazgeçilmezdir. Menisküslerin çok yönlü fonksiyonlarının önemi,son yıllarda giderek artan klinik ve deneysel çalışmalar sonrasında daha da belirginleşmiştir.

Anatomik Yapılanma :

Menisküsler tibianın platosuna yerleşmiş, bikonkav fibrokartilaj disk yapısındadır. Kesitleri yarımay biçiminde olan menisküslerin periferik kısımları kalın ve konveks olup içe doğru üçgen biçiminde uzanırlar . Ve tibia platosunun üçte ikisini örtecek şekilde eklemin merkezine doğru incelerek devam ederler .

Kesitleri üçgen biçimde olan menisküsler tibia platosuna iki fibröz uçla veya boynuzla tutunurlar. Medialde olan iç menisküs, lateraldeki ise dış menisküs olarak isimlendirilir. Medial meniskus C şeklinde bir yapıya sahip olup çapı lateral meniskusa oranla daha geniştir. Dış menisküs daha kalındır ve boynuzları birbirine daha yakın konumda olup tama yakın bir daire oluşturur.

1980 li yılların başına kadar menisküsler tamamen avasküler olarak bilinirdi. Menisküslerin vasküler yapılanması,1982 yılında Arnoczky'nin çalışmalarıyla belirli temellere oturmuştur. Vasküler penetrasyon iç menisküsün %10- 30'una, dış menisküsün ise %10-25'ine kadar yayılır. Bu alanın dışındaki menisküs bölümü avaskülerdir ve oluşabilecek patolojilerde fibroblastik iyileşme potansiyeli yoktur.

Fonksiyonel Yapılanma

Menisküsler diz eklemi ekstansiyona getirildiğinde öne, fleksiyonda ise arkaya doğru bir kayma hareketi yaparak femur ve tibia arasındaki uyumun devamını sağlarlar.

Menisküslerin fonksiyonel yapılanması içerisinde diğer bir görevleri ise yük iletimidir. Biomekanik çalışmalar menisküslerin %40-90'a varan oranlarda yüklenmeyi eklemin karşı yüzeyine ilettiğini göstermiştir. Menisküslerin temel fonksiyonlarından bir diğerini ise eklem stabilitesine yaptığı katkılar oluşturur. Menisküslerin tüm düzlemler içerisinde, özellikle rotasyonel stabilizatör etkileri vardır.

Ayrıca meniskusların görevleri arasında eklem sıvısının eklem içine homojen olarak dağılmasına da yardımcı olmakta vardır.

Yaralanma mekanizmaları

Meniskuslara yönelik yaralanma %95'i indirekt (non-kontakt) mekanizmalarla olarak gelişir. Direkt mekanizma ile meniskus yırtığı %5 sıklıkla gelişir . Dize gelen direkt darbe veya trafik kazaları sırasında gelen yüklenmeler meniskuslarda yırtıklara yol açabilir. Ancak bu tip yaralanmalara sıklıkla tibia plato kırıkları eşlik eder. İndirekt yaralanma mekanizları ile fizyolojik sınırların üstündeki varus,valgus ve rotasyonel yüklenmeler menisküsün hareketlerini engelleyerek yırtık oluşmasına neden olur. Bu sık olarak eklem içine kaymış meniskusun ani bir hareket değişikliği sonucu femur kondiliyle ile tibia platosu arasına sıkışması ile olur. Bu şekilde meniskus yırtığı oluşmasında aşırı rotasyon ile fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinin kombinasyonu ön planda gelir ve genelde meniskus yırtıklarının büyük bir bölümü bu mekanizma ile gelişir.

İndirekt mekanizma ile meniskus yırtığı oluşmasına en açık örnek sporcularda ayağın kranponlu ayakkabılar ile zeminde sabit tutulduğu sırada, semifleksiyondaki diz üzerinde uyluğun aşırı rotasyonudur. Aynı şekilde günlük yaşamda karşılaşılabilecek ayak sabit dururken buna bağlı uyluğun veya vücudun ani ve süratli bir şekilde dönmesi menisküs yırtığı oluşması için risk oluşturur. Bu mekanizma dizleri üzerinde oturarak çalışan kişilerde veya sürekli çömelerek çalışmak zorunda olanlarda da sıkça gelişir..

Sunulan bu yaralanma mekanizmalarıyla tüm yırtık formlarının açıklanması güçtür. Bir menisküs yaralanması veya yırtılmasının nedenlerinin çok yönlü olduğu unutulmamalıdır. Menisküs yırtıklarının lokalizasyonuna, tipine veya etiyolojisine göre çeşitli sınıflandırılmalar yapılmıştır. Ancak en yaygın kullanılan sınıflandırma cerrahi sırasında gözlenen bulgulara göre yapılandır. Bu yüzden yırtıklar morfolojisine göre sınıflandırılır. Tibia platosuna paralel yırtık hattı olanlar horizontal, dik yırtık hattı içerenler ise vertikal yırtık olarak isimlendirilir. Vertikal yırtıklar menisküsün ortasına veya periflerine uzandıklarında radial yırtıklara, ön arka planda uzandıklarında ise longitudinal yırtıklara yol açarlar. En sık karşılaşılan yırtık şekli uzunlamasına yani longitudinal yırtıklardır. Longitudinal yırtıklar menisküsün posterior undan başlar ve giderek öne doğru uzanarak kova sapı yırtığı olarak isimlendirilen yırtığa dönüşür. Kova sapı yırtığı ise meniskus semptomatolojisinin en tipik bulgusu olan kilitlenmeye yol açar.

MENİSKÜS YIRTIKLARINDA TANI :

Tanıya anammez ,fizik muayene, meniskusa yönelik özel testler, radyo - diagnostik yöntemler ve artroskopiyle ulaşılır.

Menisküs yırtıklarının büyük çoğunluğunda ağrı, şişlik ve kilitlenme gibi üç ana bulgu vardır.

Kilitlenme :

Tanı açısından anamnezin en tipik bulgusudur Dizin değişik fleksiyon derecelerinde mekanik olarak takılıp hareket etmemesi olarak tanımlanır.

Kilitlenme bulgusunda öncelikle menisküs yırtığı düşünülürse de, aynı tabloyu taklit eden eklem fareleri ve intraartiküler yerleşimli patolojilerden ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.

Ağrı:

Pratikte her menisküs yırtığında, yırtık tarafta lokalize olmak üzere ağrı vardır

Effüzyon :

Sinovyanın irritasyonu sonrasında reaksiyonel olarak oluşur ve kesin tanıya yönelik sınırlı bir bulgudur. Menisküs yırtıkları için tipik olan sinovial irritasyon sonrasında hidroartroz niteliğinde sıvı toplanmasıdır. Sıvının niteliği eklem sıvısı özelliklerinde olup, yaralanmayı takiben 24-48 saat sonra gelişir.

Fizik muayene bulguları :

Menisküs patolojilerinde tanıya yönelik en önemli klinik muayene bulgusu eklem hattı boyunca lokalize edilen hassasiyettir.

Bu bulguların yanı sıra, menisküs yırtığını ortaya koyabilmek için çok sayıda muayene testi bildirilmiştir ve halen tanımlayanların adı ile anılmaktadır. Meniskus testleri içerisinde Mc Murray, Apley ve Ege testleri en yaygın kullanılanlardır.

Radyo diagnostik muayene:

Rutin uygulamada içerisinde klasik radyolojik tetkikler ön -arka ,yan ve tanjansiyel grafiler olarak yapılır. Bu grafilerde menisküsler görüntü vermese de, ayırıcı tanı açısından gereklidir. Çünkü meniskus semptomatolojisini taklit eden osteokondritis dissekans ve osteokartilajinöz serbest cisimlerin tanısında yardımcı olur.

Artrografi geçmişte yaygın olarak kullanılmış olsa da, günümüzde invaziv olmayan yöntemler tercih edilmektedir. Tanıya yardımcı olmak için radyo-diagnostik alanda günümüzün teknolojik gelişmeleri ile donatılmış çeşitli yöntemler vardır. Bunlar içerisinde bilgisayarlı tomografi ve doğruluk yüzdesi diğerlerinden daha fazla olan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) günümüzde en tercih edilen yöntemlerdir. Manyetik rezonans görüntüleme ile %72-93 lük oranlarda doğru tanıya yardımcı olunur.

Artroskopi :

Menisküs lezyonlarında kesin tanı ,eklem içi yapıların direkt görünüşünü sağlayan artroskopi ile mümkün olmaktadır. Artroskopi, diz içindeki patolojilerde, güvenilir ve yüksek oranda doğru tanı sağlayan ve de morbiditesi, komplikasyonları az olan bir yöntemdir. Yöntemin tekniği 4,5 mm lik skopla, diz içine girilmesi ile gerçekleştirilir. Işık kaynağından sağlanan ve fiberoptik bir sistemle eklem içinin aydınlatılmasından sonra , sıvı ortamda eklem içi anatomik yapılar veya patolojiler direkt görüş altında izlenilir . Son yıllarda artroskopi dizin travmatik kökenli tüm patolojilerinde rutin olarak uygulanmaktadır . En büyük yararı ise, doğru tanı konulabilmesi ile gereksiz cerrahi girişimlerin önlemesidir . Ayrıca çocuktan erişkine kadar uzanan geniş yaş sınırlarında uygulanması, patolojilerin boyutlarının ortaya konulması diğer avantajlarındandır. Minimal invaziv bir girişim olan artroskopinin görüntülerinin monitörler yardımıyla izlenerek cerrahi girişi yapabilme olanağı yöntemi popüler kılmıştır .

MENİSKÜS LEZYONLARINDA TEDAVİ :

Akut bir diz travmasını takiben, dizdeki patolojilerin tanısı konulana kadar ki ilk tedavi konservatif olmalıdır. Hastanın dizi akut yaralanmayı takiben gerek anestezi altında, gerek anestezisiz yapılan muayenelerinde kapsül-bağ yapısı sağlamsa, radyolojik olarak bir patoloji görülmüyorsa, konservatif yöntemlerle tedaviye devam edilir. Öncelikle ekstremite yükten arındırılarak, istirahata alınır. Bu dönem içerisinde öncelikle diz ekleminin immobilizasyonu veya istirahatı dizdeki travmatik bulgularının gerilemesi hedeflenir.

Semptomatik tedavi medikal olarak antienflamatuvar ve analjezik ilaçlarla sağlanılır. Akut belirtilerin azalmasından sonra diz eklemi dikkatlice muayene edilir ve bulgulara göre tedavinin gidişi saptanır. İlk tedavi yaralanmanın şiddetine bağlı olarak ortalama 10 ila 21 gün sürdürülür. Bu süre sonrasında yük verilir.

Bundan sonraki aşamada dizde lokalize palpasyon ağrısı devam ediyor ancak, bağ sistemi sağlamsa, kilitlenme ve hidroartroz yoksa konservatif tedaviye devam edilir. Dize elastik bandaj veya dizlik sarılır. Hastanın sportif aktivitelerine ara vermesi söylenir ve progressif quadriceps egzersizlerine devam edilerek hasta izlenir .

Ancak tanı yöntemleriyle aydınlanamayan, vasküler alandaki 1cm lik longitudinal yırtıklar ve menisküs kalınlığının %50 sine uzanmayan parsiyel yırtıklarda konservatif tedavi uygulanır.

Cerrahi Tedavi :

İlk tedaviyi takiben tekrarlayıcı ağrı ve süreğen effüzyonlar ve de kilitlenme gibi semptomlar günlük veya sportif yaşamı engellemeye başladığı anda menisküse yönelik cerrahi tedavi gereksinim başlamıştır. Meniskus yırtıklarının tedavisinin cerrahi olacağı görüşü ağırlıklı olarak benimsenmiştir. Ancak günümüzde diz ekleminin yönelik cerrahinin en önemli parçasını menisküslerin korunması oluşturmaktadır. Meniskusların cerrahi olarak çıkarılması yani menisektomiler , meniskusun bütünü çıkarılmasını içeren total menisektomiler veya yalnız yırtık parçasının çıkarılmasını içeren parsiyel menisektomiler şeklinde yapılır. Parsiyel menisektomilerde amaç yırtık veya patolojik menisküs bölümünün ortamdan uzaklaştırmasıdır. Yeterli cerrahiyi takiben semptomatoloji ortadan kalkar ve tatminkar bir sonuca ulaşılır.

Periferik yırtıklarda yırtığın dikişlerle tespit edilerek meniskus tamirleri cerrahi tedavinin ikinci ayağını oluşturmaktadır. Ancak yalnızca vasküler alandaki periferik yırtıklarda tamir olanağı vardır .

Menisküs tedavilerindeki son aşama menisküs transplantasyon larıdır. Daha önce menisküsü alınmış hastalarda gelecekte karşılaşılacak dejeneratif değişiklikleri önlemek ve diz stabilitesine olan katkılarına tekrar kazanabilmek için alternatif bir yöntemdir. Son yıllarda giderek uygulama alanı bulan transplantasyonda ilke, kadavradan alınan menisküs dokusunun transplante edildiği yeni dizde de canlılığını sürdürmesidir. Bu konuda yapılan çalışmalar taze dondurulmuş menisküslerin bu ilkeye yardımcı olduğunu göstermiştir. Halende uygulamakta olduğumuz transplantasyonlardaki kişisel deneyimlerimiz ve yayınlar transplantasyon sonuçlarını umut verici olduğunu göstermiştir.

Post Operatif Rehabilitasyon :

Artroskopik parsiyel menisektomi sonrası yapılan rehabilitasyonda, dizdeki effüzyonun azaltılması, kas kuvvetinin yeniden sağlanması ve spora mümkün olduğunca erken dönüş hedeflenmektedir. Erken hareket ve yük verme temel ilkedir.